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烧伤后残余创面护理的研究进展

发布日期:2021-11-19 12:31 浏览量:885

烧伤后残余创面护理的研究进展

刘 洋 综述,黄世梅,高文婷,肖静静,孙 丹△ 审校

(重庆京西医院烧伤科,重庆 400042)

[摘 要] 烧伤后的残余创面经久难愈,是临床烧伤治疗、护理工作中的难题之一。大量研究工作和临床实践均在尝试找寻更多的解决这一难题的有效方法。近年来,随着伤口专科护理的迅速发展、中西医联合治疗的广泛尝试及大量新药的问世,烧伤后残余创面的治疗和护理得到了快速进步。该文对烧伤后残余创面护理的现状及最新进展进行了综述,以期为临床提供参考依据。

[关键词] 烧伤; 护理; 残余创面; 感染; 综述

DOI :10.3969/j.issn.1009-5519.2020.15.029 中图法分类号:R644;R473

文章编号:1009-5519(2020)15-2402-04

文献标识码:A

烧伤是指物理、化学、热力、辐射等因素造成的皮肤及黏膜组织的损伤[1]。烧伤是临床常见创伤之一,烧伤后皮肤及黏膜组织完整性和功能受损,易引起感染、残障甚至死亡,烧伤所导致的意外伤害死亡人数仅次于交通事故而位居第二[2]。针对烧伤的所有治疗和护理措施皆是以促进创面愈合和功能恢复为最终目的。烧伤残余创面是指深度烧伤后期由于各种原因而残留未愈的部分创面[3]。残余创面易反复感染、破溃,经久不愈,而愈合后瘢痕挛缩也十分明显,影响患者的功能恢复和身心健康[4]。残余创面没有疗效显著的治疗和护理方法,是临床烧伤治疗和护理工作中的难题之一[5-6]。近年来,国内外对烧伤后残余创面的治疗和护理提出了新概念、新方法,现将烧伤后残余创面护理进展综述如下。

1 烧伤后残余创面的定义及特点

1.1 定义 烧伤后残余创面属难愈性创面,对难愈性创面的概念目前国际上还没有统一的定义。国际伤口愈合学会定义为无法通过正常、有序而及时的修复过程达到解剖和功能完整状态的创面,这个定义从含义上比较全面、严谨,但却没有量化性的规定,不便于临床操作;国内一般定义为由各种原因引起的经正规治疗超过8周未愈合或没有愈合趋势的创面[7]而烧伤后残余创面的含义,临床较倾向于植皮间隙的肉芽创面、未手术的肉芽创面和新愈合创面破溃后形成的创面,但不包括瘢痕溃疡。这些创面的肉芽组织一般均老化、无血运、水肿,单靠常规换药愈合时间较长,甚至不愈合,很易并发感染,糜烂融合成片[8]。

1.2  特点 烧伤后残余创面常散在分布,单个创面的面积小,通常小于3cm×3cm,易并发耐药菌感染,反复破溃,弹性差,不耐摩擦,反复起水泡,创面愈合疗程长,有的长达数月,甚至数年,给患者和家庭带来了沉重的身心痛苦和经济负担[9-11]。烧伤后残余创面的愈合是一个较慢的过程,目前,临床采用的治疗和护理方法多种多样,但没有一种单一的方法具有理想疗效。现临床常规采取医养并进、中西结合、全身支持加局部个性化处理的综合性疗法。

2  烧伤后残余创面形成的原因

形成的原因:(1)皮片不足、大面积深度烧伤后自体皮源有限、自体皮移植不够或其他原因致皮片不存活导致皮片未能扩散覆盖创面。(2)新生上皮不耐磨,新生上皮薄,不耐摩 擦,易破溃形成小创面。(3)感染,烧伤后残余创面病程长,反复抗生素应用导致创面细菌严重感染及耐药菌株的出现,影响创面愈合。(4)血运差,长期卧床缺乏锻炼,肌肉萎缩可致静脉回流障碍,血运差的创面经久不愈。(5)创面局部因素,创面产于皮脂腺、汗腺等的 分泌物引流不畅形成脓肿破溃或创面处理后结痂,但痂下引流不畅致再次感染而使创面溃 烂迁延不愈。(6)全身因素的影响,患者长期创面渗出而营养不良,免疫力下降,微量元素缺乏或有其他并发症时均会导致创面的经久不愈[12-13]。

3  烧伤后残余创面的治疗方法

目前,单一的治疗方法很难治愈烧伤后残余创面的,因此,常采取综合治疗的方式。主 要包括营养支持、换药、抗感染、抗疤痕、浸浴、手术、局部理疗等。

患者在进入残余创面的治疗阶段时往往在前期已经历了多次手术和麻醉的打击,机体长期处于超高代谢状态,负氮平衡,营养不良的状态,因此,营养支持是所有治疗方法的基础。而浸浴是综合治疗残余创面的首选方法,浸浴的主要优势体现在液体的机械力可很好地清除残余创面的分泌物和坏死组织、减少细菌和毒素、软化痂皮促进引流、加速血液循环和代谢、减轻疼痛瘙痒等[14]。可用于残余创面治疗的药物主要为生长因子和一些中药制剂。临床常 用的生长因子主要有碱性成纤维生长因子和表皮生长因子。

传统中医认为,烧伤的病因机制是热致瘀,瘀而生毒,从而提出了活血化瘀治疗烧伤的理论。含有紫草、冰片、黄连、当归、蛇床子等活血化瘀、清热解毒等作用的中药制剂广泛用于烧伤残余创面的治疗。据不完全统计,各种用于创面治疗的中药处方不下数千种[15]。

4   烧伤后残余创面护理现状

4.1综合护理模式 我国烧伤外科成立于1958年,经半个多世纪的发展,现已得到了巨大的进步和提高,在国际烧伤救治领域处于领先地位。在不断的尝试和总结后现代烧伤护理以综合护理模式为主。综合护理应用广泛,但却没有特定的概念解释。总结大量文献报道,烧伤后综合护理即是在基础护理基础上对患者进行个性化评估,从身、心两方面着手,对患者心理、创面、疼痛、营 养、功能等多方面的整体护理模式。在有效治疗的基础上配合综合护理干预可促进烧伤创面再生修复,降低并发症发生率[16]。在大面积烧伤患者中采用综合护理可提高住院满意度和改善患者生活质量[17]。综合护理用于头、面、颈、手等特殊部位烧伤中也可促进创面愈合,减少功能和外形恢复时间,且早期进行综合护理还能减轻瘢 痕 形成的程度[18-20]。综合护理更注重“人”的整体护理,在以“人的整体健康为中心”的大环境护理模式下综合护理在人的身心方面均比较全面和周到,但其专科性不够突出,没有 很显著地表现出烧伤专科的护理特点和优势。

4.2专科护理模式 随着临床医学的发展,学科、专业更加细化,每一个专科、亚专科均有自己的专业特点,对护理工作也有相应的专业要求[21]。为更好地体现专科护理特性和优势,满足人们日益提高的健康需求,专科护士应运而生。我国专科护士起步较晚,到21世纪才逐渐得到重视,近年来,在政府和各相关机构的重视下专科护士队伍迅速发展壮大[22]。伤口/造口护士就是其中的一种专科护士。ESKES等[23]认为,伤口专科护士是常规完成了伤口方面的外延课程(包括不同水平的学位课程),并在每天的治疗过程中能照顾好有复杂伤口的患者,承担专业的咨询,能决定一个合适的治疗方案,并能给同事提供专业性帮助,且能基于循证决定使用伤口耗材和装置。烧伤专业具有一定的特殊性,对护理工作具有特殊的要求。烧伤后残余创面属难愈性创面,临床可在伤口/造口专科护理知识的基础上加以改进,培养大量专业化烧伤专科护士。对专科护士有严格的准入、培训、考核、绩效制度,对具有烧伤专科特色的护理方法,如浸浴、烧伤翻身床、悬浮床、伤口负压治疗机、烧伤的 急救、休克期补液、烧伤心理护理、烧伤功能锻炼等具有规范化的培养流程和合格标准[24]。目前,业内一部分三甲医院专门设立了伤口门诊,由取得认证资质的伤口护士接诊和处理烧伤、糖尿病足等难愈合性伤口。但经规范化培训和资质认证的烧伤专科护士数量远不能满足临床需要。

4.3中西医结合护理模式  20世纪50年代以来国家十分重视中医事业的发展,提出“中西医并重”的医疗方针。随着中西医结合临床医学的不断发展,中西医结合护理学的发展得到了很大的提高,形成了与临床医学既有交叉又有不同独立的学科体系[25]。中医药及中医护理在临床各科疾病中积极的发挥着重要的作用,大量的中药配方及制剂用于烧伤的治疗中,并取得了较好的疗效。中西医结合护理就是在西医药的基础上联合中医药的方法对烧伤“标”和“本”双管齐下。刘倩[26]研究表明,在烧伤创面中使用中西医结合护理模式明显在疗效、创面愈合时间及并发症发生率等方面均优于普通烧伤常规护理。郑春荣[27]研究表明,在烧伤残余创面中配合使用自制含有黄油、蟾蜍、全虫等中药成分的蛋黄油纱布的中西医结合护理方法能去腐生肌、促进残余创面上皮的生长。苏春散1号、烧伤湿润膏等一系列烧伤制剂 和配方,配合用于残余创面的浸浴、换药等方面有利于残余创面的愈合并减轻瘢痕增生[4,28]。

5  烧伤后残余创面护理的难题

5.1创面自身的难愈合性 (1)残余创面经多次换药及广谱抗生素的使用后感染的多为耐 药菌株;(2)反复多次的手术、麻醉、换药等打击,机体的抵抗力下降,营养差;(3)残余 创面肉芽水肿、老化,不宜愈合,即使愈合则创面上皮较薄,抵抗力差且不耐摩擦;(4)活动和功能锻炼易使创面扩大或破溃形成新创面,而活动和功能锻炼又是必须进行的,开始的时间和强度不好把握;(5)活动困难时的被动或强迫体位使局部受压,残余创面难以愈合;(6)残余创面病程长,患者身心疲惫,依从性差,护理工作短时间内显效不明显,护士积极性不够,甚至易习以为常、大意放任[29]。

5.2  护士专业素质不够 (1)护士普遍学历较低,学历是反应护理质量的指标之一,学历层次的高低可能影响护理工作的质量和效率,影响护理工作的内涵和水平,从而影响护理学科的整体发展[30]。在北京、上海等一线城市护士学历调查结果显示,目前护士的学历层次还是以大专为主,而在本科护士中还有一部分是函授学历[31-32]。在相对落后的二、三线城市和地区护士学历 层 次 更 低,已跟不上整体的医疗水平的需求。(2)专科发展力度不够,经半个多世纪的发展,烧伤外科得到了巨大的发展,但相较于骨科、普外科、脑外科等“大外 科”比 较,烧伤外科还是存在很多不足,甚至在很多综合性三甲医院都没有单独的烧伤科,烧伤患者常与骨科、肝胆、普外等科室并科治疗,而得不到专业的烧伤救治和护理,烧伤感染防护也因为这些原因不能很好地实施,导致不能很好地预防和护理残余创面,甚至 加重残余创 面。(3)烧伤专科护士缺乏统一的、专业的规范化培训,现今烧伤残余创面的护理沿用的是伤口/ 口专科护理方法,虽然烧伤残余创面属难愈性创面,但其却具有自己的特殊性,伤口/造口专科护理方法不能全面解决烧伤后残余创面的护理问题。

5.3   护理工作供需不足 (1)护理人力资源的合理配制是保证护理工作正常、规范的基础,但现在国内普遍面临护士配备不足的问题。烧伤在整个治疗过程中需投入大量的护理工作,但由于人力配备不足等原因,烧伤残余创面得不到周到的护理,有时反而是患者的家属参与了更多的残余创面的护理工作。(2)护理措施创新不够。随着社会的发展,人们对健康有了新的定义,对疾病的治疗和护理有了更高的要求,但现有的护理措施明显满足不了患者的需要。残余创面对患者的长时间困扰,但现在没有一个护理方法可有效的解决这个问 题,迫切需要找到新的、有效的方法解决这个难题。(3)对残余创面的重视不够。残余创面出现在烧伤后期,患者多为二、三级护理者,已没有生命危险,因此,一般不作为护理的重点对象,甚至被忽视,而得不到专业、及时的护理措施和健康指导。患者经历了早期烧伤的疼痛、感染、手术等,再面对后期残余创面时接受度较高,不易引起重视。这些均易导致残余创面愈 合难度加大,时间延长,甚至迁延不愈,历时数月数年,给患者及其家庭带来巨大的痛苦和经济负担。

6   展  望

烧伤是常见的创伤,虽然我国的烧伤救治水平已达到国际领先水平,但还有很多治疗和护理难题尚未解决。烧伤后残余创面易感染,愈合困难,愈合后表皮较薄不耐磨,易反复破溃,需投入大量人力、物力资源,严重影响患者的身心健康,但目前却没有一个特别有效的措施可解决这一难题。随着人们对健康认识层次的提高,生活质量的要求也随之提高,烧伤 后残余创面越来越被重视,大量研究工作和临床实践均在尝试找到解决这一难题的有效方法。随着国际国内信息交流的加强、临床不断的总结和创新、大量研究工作的开展、研究程度的 不断深入、新药新技术的不断问世等烧伤后残余创面这一难题终将被攻克。

 

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