全身麻醉子宫切除术后肺部感染影响因素

刘涌１，叶玉萍１，王正坤１，时文俊１，任慧娟１，王阿琳１，邓运香１，胡路琴２

（１．广东省佛山市妇幼保健院麻醉科 ２．妇科，广东  佛山 ５２８０００）

摘要：目的     探讨全身麻醉子宫切除术后患者肺部感染的影响因素。方法         选取２０１７ 年１ 月－２０１８ 年１２ 月广东省佛山市妇幼保健院收治的全身麻醉下行子宫切除术的１８０ 例子宫肌瘤患者为研究对象，根据术后是否发生肺部感染分为感染组３０例与未感染组１５０例，调查感染患者病原菌情况，分析患者年龄、基础疾病、生化指标等临床资料，归纳全身麻醉子宫切除术后患者肺部感染的影响因素。结果    术后肺部感染共３０ 例（１６．６７％），共检出４５株病原菌，其中革兰阴性菌２６株，革兰阳性菌１８ 株，真菌１ 株，以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为主。多因素分析结果显示，高龄、合并糖尿病、术前化疗、腹腔感染、手术时间过长、血红蛋白过低、术后     卧床时间长、切口疼痛程度高以及术后抗菌药物使用时间短均为全身麻醉子宫切除患者术后发生肺部感染的独立高危因素（Ｐ＜０．０５）。结论    全身麻醉子宫切除术后患者肺部感染率较高，临床中对于高危患者应加强监测，及时采取有效措施降低肺部感染率。

关键词：全身麻醉；子宫切除术；术后；肺部感染；危险因素

中图分类号：Ｒ６１９＋ ．３  文献标识码：Ａ     文章编号：１００５－４５２９（２０２０）２４－３７７９－０４

子宫切除术多用于治疗子宫肌瘤、顽固性功能性子宫出血等妇科类疾病，肺部感染是常见的并发症^［１］。子宫切除术时多采用气管插管全身麻醉，是临床已知的最安全有效的麻醉方法，尽管几年来麻醉技术和临床感染的控制程度已较为先进，但仍有部分患者在子宫切除术后出现肺部感染^{［２－３］}。全身麻醉气管插管使患者支气管树与外界环境有了直接联系，失去了鼻道和口咽 对外界感染的第一道防线^［４］。若此时人体口腔内存在部分菌落或致病菌，则由于下呼吸道正常状态下为无菌环境，此时气管导管则可能将细菌带入呼吸道，因此当操作器械的消毒措施并未彻底，或接触过患者的体液、分泌物、呼出的空气时，则可能将病菌带入肺部，诱发肺部感染，严重者易引起多器官功能障碍^{［５－６］}。术后一旦发生肺部感染，将严重影响临床治疗效果。因此，识别 和干预术后肺部感染的影响因素，预防和控制术后肺部感染是保证子宫切除术患者成功的关键^［７］。本文分析了全身麻醉子宫切除术后患者肺部感染的影响因素，以期为临床提供参考。

１ 对象与方法

１．１   对象      选取２０１７年１月－２０１８ 年１２ 月广东省佛山市妇幼保健院收治的全身麻醉下行子宫切除术患者１８０例为研究对象，根据术后是否发生肺部感染分为感染组３０ 例与未感染组１５０ 例。本研究已获得医院伦理委员会批准。

１．２   纳入与排除标准  （１）纳入标准^［３］：符合子宫切除术手术指征的患者；无全身麻醉禁忌证的患者； 术前未合并有肺部感染的患者；肺、心、肝、肾等重要脏器检查正常的患者。（２）排除标准^［８］：仅接受姑息性手术的患者；同一切口同时接受其他器官手术或有其他部位手术的患者；孕妇和哺乳期妇女；术后未 痊愈的二次手术患者；严重认知功能障碍或精神疾病的患者。（３）肺部感染诊断标准^［９］：新发咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重；持续高温，体温＞３８ ℃；有肺实变或湿罗音征象；白细胞＞１０×１０^９／Ｌ 或＜４×１０^９／Ｌ，有或无中性粒细胞核左移；胸部 Ｘ 线见片状、斑片状浸润性阴影或间质性变化。

１．３   方法

１．３．１   麻醉方法       麻醉诱导入睡后面罩通气，经６％七氟烷，新鲜氧流量３Ｌ／ｍｉｎ 吸入诱导，患者下颌松弛后插入带囊气管插管。使用呼吸机控制呼吸，频率为１６～２０次／ｍｉｎ，潮气量为８～１０ ｍｌ／ｋｇ。麻醉维持 ２％ ～４％ 七氟烷，术 后送麻醉复苏室后拔出气管导管。

１．３．２   手术方法      术前所有患者连续３ 天用高锰酸钾溶液浴和沐浴露冲洗阴道，术前日流食１ｄ，于术前晚及术日早晨使用温盐水灌肠１次。术前采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，头低脚高，与手术台呈３０°角，常规皮肤消毒，从脐带中线至耻骨联合上缘做切口；将漏斗韧带、圆韧带缝扎，入腹腔后先探查病变范围；切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折；提起子宫，切开阴道前穹窿，夹提阴道前壁，塞入一小块纱布。然后夹住并抬起子宫颈的前唇，沿阴道穹窿切开。先连续缝合盆腔腹膜，然后常规关闭腹腔，常规留置导尿管。

１．３．３   资料收集       收集患者年龄、基础疾病、生化指标等临床资料，归纳全身麻醉子宫切除术后患者肺部感染的影响因素。

１．３．４   血红蛋白及谷丙转氨酶检测       术后１ 周抽取外周静脉血２ ｍｌ。经ＥＤＴＡ 抗凝处理后，将血浆离心，－２０ ℃ 冷冻。用放射免疫法测定血红蛋白（Ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，ＨＢ）和 谷丙转氨酶 （Ａｌａｎｉｎｅａｍｉｎ－ ｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，ＡＬＴ）。严格按照试剂盒（上海亿丰生物科技有限公司）说明书操作。

１．３．５     病原菌鉴定      使用无菌痰液采集器（江苏华能医疗器械有限公司）留取痰液样本，采用ｐｈｏｅ－ ｎｉｘ－１００复合板（美国 ＤＢ 公司）鉴定。病原菌排除定植／污染菌株，同一患者多次送检标本检出同一株菌按照一株计算。

１．４   统计分析     采用 ＳＰＳＳ２２．０ 软件进行数据分析。正态计量数据用“`x±ｓ”表示，采用ｔ 检验；计数资料采用例数或百分比表示，采用χ^２  检验或 Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法；单因素分析 有意义的则纳入多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型；Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２   结  果

２．１    感染患者病原菌情况         术后肺部感染共３０例（１６．６７％），共检出４５株病原菌，其中革兰阴性菌 ２６株，革兰阳性菌１８ 株，真菌１ 株，以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为主。见表１。

２．２   全身麻醉子宫切除术后肺部感染的单因素分析       未感染组共１５０ 例，感染组共３０ 例，感染组患者与未感染组比较，年龄大、病程长、糖尿病合并率  高、术前化疗率高、腹腔感染率高、手术时间较长、血  红蛋白水平低、术后卧床时间长、切口疼痛程度高、术后抗菌药物使用时间短，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。

２．３   全身麻醉子宫切除术后肺部感染的多因素分析  多因素分析结果显示，高龄、合并糖尿病、术前化疗、腹腔感染、手术时间过长、血红蛋白过低、术后卧床时间长、切口疼痛程度高以及术后抗菌药物使用时间短均为全身麻醉子宫切除患者术后发生肺部感染的独立高危因素（Ｐ＜０．０５）。见表３。

３ 讨 论

子宫切除术行全身麻醉时需要气管插管，容易损伤呼吸道黏膜组织，且患者苏醒较迟，易出现呛咳，使分泌物聚集于呼吸道内阻塞气道，肺部痰液不易排出，故导致术后肺部感染发生率较高^［１０］。研究结果显示：术后肺部感染占１６．６７％，共检出４５株病原菌，其中革兰阴性菌２６ 株，革兰阳性菌１８ 株，真菌１株，以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为主。患者进行全身麻醉时抑制呼吸道纤毛运动，以及气管插管时吸入的高浓度氧气及未经过上呼吸道的气体使呼吸道分泌物排出困难，而子宫切除术是Ⅱ类污染的清洁手术，手术时间较长，对于周围阴道、尿道、直肠等结构损伤大，空气内的菌体消毒及室内环境不能达到完全无菌状态，如果切口长期暴露，会增加病原体在手术切口内聚集的机会，增加肺部感染的发生率^{［１１－１２］}。

本研究结果显示，高龄、合并糖尿病、术前化疗、腹腔感染、手术时间过长、血红蛋白过低、术后卧床 时间长、切口疼痛程度高以及术后抗菌药物使用时 间短均为全身麻醉子宫切除患者术后发生肺部感染的独立高危因素。高龄患者机体功能下降，伤口愈 合能力差，肺部感染率高；糖尿病患者对外界异源物质的抵抗力低，而高血糖的环境提供了丰富的营养物质的生长和繁殖^{［１３－１４］}；术前化疗不仅杀死肿瘤细胞，而且还可以杀灭人体正常免疫细胞，且渗出的胰 液或胆汁积聚在腹腔，造成部分器官局部组织坏死， 导致肺部感染；腹腔感染患者体内大量炎症因子释放，从而增加肺部感染的发生率^{［１５－１６］}。因为子宫切除术在全身麻醉下时间较长，切口暴露时间增加，子 宫切口的牵拉力增加，从而增加切口表面细菌的黏 附力，也可能造成局部供血的现象，影响切口愈合和感染的发生^［１７］；血红蛋白对于病理变化及外界刺激较敏感，血红蛋白水平低常预示不良预后^［１８］。且全身麻醉后患者的恢复时间长，卧床休息时间长，从而限制了患者胸廓横膈运动，呼吸道痰不易咳出，分泌 物流入肺底，这就提供了适宜的条件，使细菌繁殖^［１９］；术后切口疼痛患者咳嗽困难，呼吸道-分泌物难以排出，增加了呼吸道感染的概率^［２０］；术后预防性抗菌药物的应用时间太短，可能很难预防高危患者感染。临床研究结论与本研究一致。同时在临床 实践中还发现，腹腔镜手术由于创伤小，无明显的内 脏疼痛和切口疼痛，而且可以早起活动，快速排便、排气，胃肠功能恢复也快，患者整体康复加快，住院 时间缩短，住院费用降低，而深受广大患者欢迎，在 临床实践中也发展迅速，因此部分患者使用腹腔镜微创手术治疗。

针对高危因素，医护人员在手术中应采取一定的预防和控制措施：术前要对患者进行全面检查，评估患者的身体状况，增强患者的免疫功能，加强营养；其他疾病患者应对症治疗，如糖尿病患者在治疗过程中控制血糖水平；严格按照术前要求进行消毒， 加强手术台和医疗器械的消毒，确保整个手术的进行过程无菌；抗感染治疗后根据临床经验操作，密切 关注患者的临床表现，一旦发现感染，及时对症治疗，并根据患者的病原菌类型选择合适的抗菌药物治疗；微创手术应尽量采用，提高手术技巧，缩短手术时间，鼓励患者术后早期下床活动。

参考文献

[1] Kadirongullarl P Seckin KD.Mdified extraperitoneal uterosacral ligament suspension in preventing cuff prolapse risk after vaginal hysterectomy;4 clamp method[J],J Invest Surg,2020,33(8);723-729

[2] Matsubara S.Two important techniques in cesarean hysterectomy for placenta accreta spectrum disorders[J],J Matern Fetal Neonatal Med,2020,33(20);3546-3547

[3] Erdogan E,Demir S Callskan BB,et al,Effect of psychological care given to the women who underwent hysterectomy before and after the surgery on depressive );symptoms,anxiety and the body image levels[J],J Obstet Gynaeeol.2020,40(7);981-987

[4] 朱韵甜，张润泽，解康杰，等．罗库溴铵用于肝癌手术全身麻醉诱导气管插管的血流动力学及感染发生的观察［Ｊ］．中华医院感染学杂志，2017,27(11);2532-2535

[5] Bradway C,Hirschman KB.Working with families of hospitalized older adults with dementia;caregivers are useful resources andshould be part of the care team[J],Am J Nurs,2008,108(10);52-60

[6] 冯宪凌．子宫切除术后肺部感染因素分析及干预对策［Ｊ］．中华医院感染学杂志，2017,27(3);64-67

[7] 朱咏仪，金楠，靳永强，等．全身麻醉气管插管患者术后肺部感染病原菌与影响因素分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志,2019,29(19);3007-3011

[8] 邓磊，程依．关于子宫切除术患者的诊断以及治疗纳入标准的若干思考［Ｊ］．实用医学杂志，2017,25(13);124-126

[9] 中华医学会呼吸病学分会．医院感染诊断标准［Ｊ］．中华全科医学，2015,34(15);11-12

[10] Bogani G,Ditto A,Chiappa V,et al,Primary conization overcomes the risk of developing local recurrence following laparoscopic radical hysterctmy in early stage cervical cancer［Ｊ］,Int J Cynecol Obstet,2020.doi;10.1002/ijgo,13260.

[11] 冷洪雷，于纯磊，王小侠，等．麻醉相关因素对全身麻醉气管插管患者术后下呼吸道感染的影响及预防措施分析［Ｊ］．陕西医学杂志，2017,46(7);935-937

[12] 谢和宾，曾鸿，刘松华，等．气管插管全身麻醉术后患者肺部感染危险因素的  Ｍｅｔａ 分析［Ｊ］,中国感染控制杂志，2018，17（6）507-511.

[13] 戴凌燕，程碧环，李军．血糖波动幅度对术后严重腹腔感染患者预后的评估价值［Ｊ］．中华全科医学，2015,13(11);1791-1793

[14] 刘春霞，许金平，张甲．子子宫切除患者术后肺部感染的危险因素分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志,2017,27(8);2032-2033

[15] 陈杰，徐利平，曹高健，等．老年人腹部全身麻醉术后下呼吸道感染因素及病原学特点分析［Ｊ］．温州医学院学报，2015,43(2)127-129

[16] Ji X Cui W,Zhang B,et al.Effect of lung protective ventiltion om perioperative pulmonary infection in elderly patients with mild to moderate COPD under general anesthesia［Ｊ］,J Infect Pubic Health,2020,13(2);281-286

[17] Peran Teruel M,Lorenzo-Comez MF,Veiga Canuto N,et al.Complieations of transrectal prostate biopsy in our context. International multicenter study of 3350 patiets［Ｊ］,Actas Urol Esp,2020.44(3);196-204.

[18] Ciang YC,Chen CA,Chiang CJ,et al,Trends in incidence and survival outcome of epithelial ovarian cancer population based registry in Taiwan［Ｊ］,J Gynecol Oncol,201324(4);342-351.

[19] 熊振凯，施珊娜，肖华平，等．恶性肿瘤患者气管插管全身麻醉术后并发肺部感染的危险因素分析［Ｊ］．实用癌症杂志,2020,35(3);407-409.

陈宇，罗春梅，贺斌，等．不同水平ＰＥＥＰ 治疗对ＩＣＵ 非 ＡＬＩ／ ＡＲＤＳ患者 ＡＲＤＳ发生率影响的  Ｍｅ